障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関申請書
病院又は診療所、薬局、訪問看護ステーション、が自立支援医療（更生医療・育成医療）を行う場合、奈良県知事から障害者総合支援法第59条第1項に規定する指定自立支援医療機関の指定を受ける必要があります。
（ただし、奈良市内の医療機関は奈良市役所へ申請し、奈良市長から指定を受けることとなります。）
令和7年4月から様式の一部が変更となりましたのでご留意ください。
この度、電子メール（syogai-tetyo@office.pref.nara.lg.jp）にて、申請受付を開始しました。
電子メールでの申請が困難な場合、従前どおり郵送又は持参で申請をしてください。
※指定自立支援医療機関（更生医療・育成医療）一覧はこちら（令和7年3月25日現在）
病院リスト
薬局リスト
訪問看護ステーションリスト
※療養担当規定はこちらをご覧下さい。
※精神通院医療の指定に関しては、疾病対策課ホームページをご覧下さい。
病院又は診療所に関する申請書はこちら
指定要領(pdf 202KB)に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
記入要領(pdf 124KB)及び誓約項目(pdf 96KB)もご参照ください。
○これから指定を受けるには（新規申請）
指定（変更）申請書（第6号様式(第4条関係)(その1))(doc 101KB)、
指定（変更）申請書（第6号様式(第4条関係)(その1))記入例(pdf 103KB)、
経歴書(別紙1)(doc 78KB)、
経歴書(別紙1)記入例(pdf 106KB)、
体制及び設備の概要(別紙2)(doc 31KB)
研究内容の証明書(doc 26KB)
医師免許の写し、自己点検表(doc 43KB)、自己点検表(記入例)(pdf 67KB)
※指定には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会身体障害者審査部会に諮問をする必要があります。 申請をする際には事前にご連絡ください。
※指定年月日は、 指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、ご注意ください。
※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を担当する場合は以下の臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。
・
じん臓に関する医療（人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書）(doc 33KB)
・心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法（
心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）(doc 34KB)又は
心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）(doc 35KB)）
・移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法（
肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）(doc 34KB)又は
肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）(doc 35KB)）
○指定内容に変更があった場合は
・担当しようとする自立支援医療の種類の変更
指定(変更)申請書(第6号様式(第4条関係)(その1))(doc 101KB)
経歴書(別紙1)(doc 78KB)
体制及び設備の概要(doc 31KB)
医師免許の写し、
研究内容に関する証明書(doc 26KB)
・主として担当する医師の変更
指定(変更)申請書(第6号様式(第4条関係)(その1))(doc 101KB)、
経歴書(別紙1)(doc 78KB)
医師免許の写し、
研究内容に関する証明書(doc 26KB)
※主として担当する医師又は医療の種類の変更には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会身体障害者審査部会に諮問をする必要があります。申請をする際には事前にご連絡ください。
※指定年月日は、 指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、ご注意ください。
※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を 担当する場合は、以下の臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。
・
じん臓に関する医療（人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書）(doc 33KB)
・心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法（
心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）(doc 34KB)又は
心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）(doc 35KB)）
・移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法（
肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）(doc 34KB)又は
肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）(doc 35KB)）
・上記以外の変更届
変更届出書(doc 41KB)、変更届出書（記入例）(pdf 102KB)
○指定を更新する場合は 指定更新申請書(doc 40KB)、指定更新申請書（記入例）(pdf 134KB)、 自己点検表(doc 43KB)
※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に申請してください。
※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください
○指定を辞退する場合は 指定辞退届出書(doc 34KB) 、
指定辞退届出書（記入例）(pdf 65KB)
※医療機関は継続し指定自立支援医療機関の指定のみを辞退される場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。
薬局に関する申請書はこちら
指定要領(pdf 202KB)に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
誓約項目(pdf 84KB)もご参照ください。
○これから指定を受けるには（新規申請）
指定(変更)申請書(その2)(doc 34KB)、
指定(変更)申請書(その2)記入例(pdf 92KB)、
経歴書(別紙1)(doc 31KB)、
経歴書(別紙1)記入例(pdf 63KB)
必要な体制及び設備の概要(doc 30KB)、薬局の見取り図
薬剤師免許の写し、 自己点検表(doc 40KB)、自己点検表(記入例)(pdf 143KB)
※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。
○指定内容に変更があった場合は
・管理薬剤師の変更
管理薬剤師変更届出書(doc 32KB)、 経歴書(別紙1)(doc 31KB)、経歴書(別紙1)記入例(pdf 63KB)、薬剤師免許の写し
・上記以外の変更
変更届出書(doc 45KB)、
変更届出書(記入例)(pdf 97KB)
○指定を更新する場合は
指定更新申請書(doc 40KB)、指定更新申請書（記入例）(pdf 117KB) 自己点検表(doc 40KB)
※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に申請してください。
※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください
○指定を廃止・辞退する場合は
指定辞退届出書(doc 36KB)
※医療機関は継続し指定自立支援医療機関の指定のみを辞退される場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、指定辞退届出書を申請してください。
※開設者が変更なり、引き続き同じ場所で業務を行う場合は、廃止（変更届出書）(doc 45KB)の申請後、新規申請を行ってください。
※閉局の場合、廃止（変更届出書）(doc 45KB)の申請してください。
指定要領(pdf 202KB)に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県障害福祉課へ申請をしてください。
誓約項目(pdf 84KB)もご参照ください。
○これから指定を受けるには（新規申請）
指定(変更)申請書(その3)(doc 37KB)、
指定(変更)申請書(その3)記入例(pdf 86KB)、
職員の定数(別紙)(doc 29KB)
自己点検表(doc 40KB)、自己点検表(記入例)(pdf 70KB)
※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。
○指定内容に変更があった場合は
変更届出書(doc 48KB)、
変更届出書（記入例）(pdf 94KB)
○指定を更新する場合は
指定更新申請書(doc 40KB)、指定更新申請書（記入例）(pdf 129KB)、 自己点検表(doc 40KB)
※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に申請してください。
※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください。
○指定を廃止・辞退する場合は
指定辞退届出書(doc 40KB)、指定辞退届出書（記入例）(pdf 66KB)
※医療機関は継続し指定自立支援医療機関の指定のみを辞退される場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。
※閉所する場合、廃止（変更届出書）(doc 48KB)を申請してください。