様式第２号

変更認定申請書

年　　月　　日

奈良県知事　　　　　　　　　殿

申請者の住所又は　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　

申請者の氏名又は名称　　　　　　　　印

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第１７条第３項の規定により認定通知のあった次の計画について、次のとおり特定建築物の建築及び維持保全の計画を変更したいので、同法第１８条第１項の規定に基づき変更の認定を申請します。
　この申請書及び添付図面に記載の事項は、事実に相違ありません。

	受　付　欄	決　　裁　　欄	通知番号欄	
	　年　月　日	

	　年　月　日	
	第　　　　　号		第　　　　　号	

		

	認定通知年月日及び番号	                   年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
	確認の特例の有無	有　　　　・　　　　　無	
	建築確認年月日及び番号	                　 年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
	認定建築物の位置		
	     
変　更　の　内　容

	
	
変　更　の　理　由