第9号様式(第10条関係)

温泉成分等掲示(掲示内容変更)届

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	

　　温泉の成分等を掲示(温泉成分等の掲示内容を変更)したいので、温泉法第18条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設	場所	　	
	名称	　	
源泉	名称	　	
	温度	　	
温泉	泉質	　	
	温度	　	
	成分	　	
	分析年月日	　	
登録分析機関	名称	　	
	登録番号	　	
公共の浴用に供する場合	水を加える場合は、その旨及びその理由	　	
	加温する場合は、その旨及びその理由	　	
	循環させる場合は、その旨(ろ過を実施している場合は、その旨を含む。)及びその理由	　	
	入浴剤を加える場合は、入浴剤の名称及びその理由	　	
	消毒する場合は、消毒の方法及びその理由	　	
浴用又は飲用の禁忌症	　	
浴用又は飲用の方法及び注意