第19号様式(第5条関係)

確認規程認定証再交付申請書

年　　月　　日　　

　奈良県知事　殿

申請者　住所(法人の場合は、主な事務所の所在地)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　―　　　　　　　

　確認規程認定証を破り、汚し、又は失いましたので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律施行細則第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。
食鳥処理場の名称及び所在地	　	
確認規程の認定年月日及び認定番号	　	
再交付申請の理由	　	
　注　破り、又は汚した場合は、確認規程認定証を添付してください。