第2号様式(第3条関係)

美容所開設届	奈良県収入証紙貼付け欄	

年　　月　　日　

　奈良県知事　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　
(電話　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　美容所を開設したいので、美容師法第11条第1項の規定により届け出ます。

美容所	ふりがな
名称	　	
	所在地	電話　　　　　　　　	
	開設予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	

同一の場所で理容師法第1条の2第3項に規定する理容所を現に開設し、又は開設しようとする場合

理容所	ふりがな
名称	　	
	
開設予定年月日

現に開設している場合は、理容所検査確認済証の確認年月日及び確認番号	
　　　年　　　　月　　　　日

　　　第　　　　　　　　　号	

＊

確認	　　　年　　月　　日　　第　　　　　　号	

管理美容師	ふりがな
氏名	　	
	住所	　	
	修了証	都道府県名	修 了 番 号	修了年月日	

＊確認

構造及び設備の概要	作業場	床面積　　　　　　m2　　　　天井の高さ　　　　　m	
	待合所	床面積　　　　　　m2　　　作業場との区分　　有・無	
	いす	作業いす　　　　　台　　　その他のいす　　　　　台	
	床の材質	コンクリート・タイル・リノリューム・板
その他(　　　　　　　　　　)	
	腰板の材質	コンクリート・タイル・リノリューム・板
その他(　　　　　　　　　　　)	
	汚物箱	　　　　　　　　　　　　　　　個	
	毛髪箱	　　　　　　　　　　　　　　　個	
	消毒方法	紫外線・煮沸・蒸気・エタノール・塩素系薬剤
逆性石けん・グルコン酸クロルヘキシジン
両性界面活性剤	
	消毒・未消毒物品収納容器の区別	有・無	
従事者名簿	氏名	登録都道府県名	登録番号	登録年月日	施行規則第19条第1項第6号有無	＊確認	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
営業を譲り受けたことを証する旨		
　＊実地調査意見

　　　　年　　月　　日
環境衛生監視員　氏名　　　　　　　　　　	
＊印の欄は、記入しないでください。