第4号様式(第4条関係)

理容所廃止届

年　　月　　日　

　奈良県知事　　　　殿

開設者　住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　)　　

氏名　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　理容所を廃止したので、理容師法第11条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
理容所	所在地	　	
	名称	　	
理容所検査確認済証の確認番号及び確認年月日	号　　　　年　　　　月　　　　日　　	
廃止の理由	　	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	

同一の場所で美容師法第2条第3項に規定する美容所を開設している場合

美容所	ふりがな
名称		
	美容所検査確認済証の確認番号及び
確認年月日	　　　号　　　年　　　　月　　　　日