公衆浴場業営業許可証書換交付申請書

                                 　　　　　　　　 　　　年　　月　　日

  奈良県吉野保健所長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　

                                        氏名                      
                                        (法人にあっては､主たる事務所の所在地､名称及び代表者の氏名)

  公衆浴場業営業許可証の記載事項に変更が生じたので、次のとおり書換えを申請します。

公
衆
浴
場

	
名称	

所在地	

種類	

許可年月日
及び許可番号	

変

更

内

容	
事　項	
変　　更　　前	
変　　更　　後	

	

	

	

変更年月日