第1号様式(第1条関係)
　	
　	奈良県収入証紙貼付け欄	　	

公衆浴場業営業許可申請書

年　　月　　日　　

　奈良県知事　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　　　	
　	法人の場合には、主な事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　公衆浴場業の営業の許可を受けたいので、公衆浴場法第2条第1項の規定により、次のとおり申請します。	
　	公衆浴場の名称	　	　	
	公衆浴場の所在地	(電話)　　　　　　　　　　		
	公衆浴場の種類	　		
	　　　　　　　　　　　　構	建物の構造	造り　　　　　　階建　　　　　棟　　		
			既設・新・築・増改築・用途変更		
		建築年月日	　　　　年　　月　　日		
		敷地面積	m2	建築面積	m2		

のり

のり

　	造設備の概要	建物延床面積	m2	公衆浴場対象施設延床面積	m2	　	
		浴室	男子用	面積　　　　　m2	天井の高さ　　　m	湯気抜きの有無	有・無		
			女子用	面積　　　　　m2	天井の高さ　　　m	湯気抜きの有無	有・無		
		浴槽	男子用	3方向又は4方向からの入浴の可否	可・否	内法面積　　　　　　　　　m2		
				深さ
cm	縁の高さ
cm	踏み段
cm		
			女子用	3方向又は4方向からの入浴の可否	可・否	内法面積　　　　　　　　　m2		
				深さ
cm	縁の高さ
cm	踏み段
cm		
		脱衣場	男子用	面積　　　　　　　　　　　m2	天井の高さ　　　　　　　　m		
			女子用	面積　　　　　　　　　　　m2	天井の高さ　　　　　　　　m		
		便所	男子用	箇所数	大便器の個数	　	小便器の個数	　		
			女子用	箇所数	大便器の個数	　	　		
		管設備
下足保	男子用	人分		
			女子用	人分		
	その他	近接する公衆浴場	名称	距離　　　　　　　　　　　m		
			所在地		
		管理者を置く場合	管理者の住所		
			管理者の氏名		
		使用水の種別	上水道水・簡易水道水・井戸水・その他(　　　)		
　	　	使用燃料の種別	　	　	
添付書類
1　営業施設の設置場所の周囲おおむね400mの区域内の見取図(その区域内に他の公衆浴場がある場合は、その公衆浴場の位置を明示してください。)
2　営業施設の平面図
3　発熱装置(電化浴場の場合は、電気装置及び使用方法)を記載した書類
4　上水道水又は簡易水道水以外の水を使用する場合は、水質検査成績書
5　営業に関し他の法令の規定により許可、認可等が必要な場合は、その許可証、認可証等の写し
6　申請者が法人である場合は、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
7　その他知事が必要と認める書類