第８号様式

旅館業からの暴力団排除の推進に係る承諾書

奈良県吉野保健所長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　

                                       　    氏名
                      
                                        (法人にあっては､主たる事務所の所在地､名称及び代表者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  旅館業の許可の申請又は申請事項等の変更に係る届出における審査及び確認を行う場合その他必要がある場合において、暴力団排除条項該当性の有無を確認するため、本様式に記載された情報を奈良県警察本部に照会することについて承諾します。

【申請者、法人役員の情報】
氏名
	氏名のカナ
	生年月日
（和暦）	性別
	        住所  

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

※	不足する場合は、コピーして記載願います。
※	任意の様式も可とします。

(参考)
○旅館業法（昭和23年法律第138号）（抄）

第三条　旅館業を営もうとする者は、都道府県知事(保健所を設置する市又は特　別区にあっては、市長又は区長。第四項を除き、以下同じ。)の許可を受けな　ければならない。ただし、旅館・ホテル営業又は簡易宿所営業の許可を受けた　者が、当該施設において下宿営業を営もうとする場合は、この限りでない。
２　都道府県知事は、前項の許可の申請があつた場合において、その申請に係る　施設の構造設備が政令で定める基準に適合しないと認めるとき、当該施設の設　置場所が公衆衛生上不適当であると認めるとき、又は申請者が次の各号のいず　れかに該当するときは、同項の許可を与えないことができる。
　一　心身の故障により旅館業を適正に行うことができない者として厚生労働省　　令で定めるもの
　二　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
　三　禁錮以上の刑に処せられ、又はこの法律若しくはこの法律に基づく処分に　　違反して罰金以下の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けるこ　　とがなくなつた日から起算して三年を経過していない者
　四　第八条の規定により許可を取り消され、取消しの日から起算して三年を経　　過していない者
　五　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成三年法律第七十七　　号)第二条第六号に規定する暴力団員又は同号に規定する暴力団員でなくな　　つた日から起算して五年を経過しない者(第八号において「暴力団員等」と　　いう。)
　六　営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人　　(法定代理人が法人である場合においては、その役員を含む。)が前各号のい　　ずれかに該当するもの
　七　法人であって、その業務を行う役員のうちに第一号から第五号までのいず　　れかに該当する者があるもの
　八　暴力団員等がその事業活動を支配する者