別　紙   
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〆切：令和５年１月１３日（金）
　Ｗeb　 https://forms.gle/MwaP1MmojVhB5pLQ9　　スマートフォンで回答はこちらから→ 

 郵　便   〒634-0061　奈良県橿原市大久保町320番地11 
　　　　　　　　　社会福祉法人奈良県社会福祉協議会福祉人材センター 行
　　令和　　　年　　　月　　　日
    令和５年度奈良県介護支援専門員更新研修　受講希望調査票
受講を希望する研修
（いずれかに○）
別添－１を参照して下さい。	実務未経験者
コース	専門研修
課程Ⅱ	専門研修課程
Ⅰ＋Ⅱ	受講
しない	
「受講しない」と回答した方のみ
いずれかに○をつけて下さい。
(現時点の予定で結構です)		主任介護支援専門員更新研修を受講する予定	
		更新しない	
更新回数等
（実務経験者向け研修受講の方のみ回答してください。該当するものに○)	初回  ／  ２回目 ／ ３回目以降 の更新である	
	過去に「専門研修課程Ⅰ」を受講したことが　 ある ／ ない	
施設・事業所名	
（現在勤務されていない場合は空欄で結構です）	
 フリガナ	                   	　　	
介護支援専門員氏名	（姓）           		（名）	
生 年 月 日	昭和・平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日 生	
フリガナ		
住　　　所	 郵便番号　〒　　　　　－
      　　　都道     　　　    市
　　　　　　　府県     　　   郡	
連絡先電話番号
（日中連絡が可能な番号）		
介護支援専門員証有効期間
満了日（専門員証に記載しています）	令和 ６ 年　　　　　月　　　　　日	
専門員証番号									
介護支援専門員　経験種別
（いずれかに○）	居宅介護支援専門員　　・　　施設介護支援専門員
（現在業務につかれていない場合は過去の経験で結構です）	
実務経験年数
現在の証を交付されてから(前回更新以降)
介護支援専門員として実務を行った通算期間	   
年　　　　ヶ月（本調査票提出時点）	
　　    （※受講を希望されない場合も必ず回答してください）
※　本調査票で受講申込が完了したわけではありません。受講を希望される方に、上記住所に改めて受講案内をお送りしますので、ご確認のうえ、お申し込みください。
※　受講を希望される方で、別添－２裏面記載の時期までに研修の受講案内が届かない場合は、社会福祉法人奈良県社会福祉協議会（以下、「県社協」という）まで、ご連絡ください。（TEL:0744-26-0225）
※　介護支援専門員の登録住所・氏名等変更がある方は、必ず変更手続きをしてください。
  　変更届は、奈良県長寿・福祉人材確保対策課のＨＰからダウンロードできます（「長寿・福祉人材確保対策課」→
「認知症・ケアマネ・ホームヘルパー」→「ケアマネジャーについて」→「各種手続き」→「介護支援専門員資格登録簿変更届出書（様式第3号）、介護支援専門員資格登録簿変更届出書兼介護支援専門員証書換え交付申請書（様式第3号の2）」
または「http://www.pref.nara.jp/dd.aspx?menuid=26010」）
※　本調査票をご提出いただいた方については、届出内容確認のため、奈良県が本票の情報を取得し、県社協が奈良県の介護支援専門員登録に関する情報を取得することに同意いただきます。なお、奈良県が取得した情報は介護支援専門員資格管理にのみ使用し、県社協が取得した当該情報は、本研修の実施事務にのみ使用します。