支部様式28
示談結果報告書
 
年　　　月　　　日

地方公務員災害補償基金 
奈良県支部長　　殿

                                           被災職員　所　属

氏　名

　　　　　年　　月　　日付けで認定を受けた　公務・通勤  災害に対し、相手方と示談が成立しましたので、下記のとおり報告いたします。

記

認　定  番  号		
災害発生年月日	   　　　　年　　　　月　　　　日	
相手方氏名	                     　　　   （  　　年　　　月　　　日 生 ）	
相手方住所		
相手方保険会社		
示談締結年月日	 　　　　　年　　　　月　　　　日	
損害賠償　合計	    　　　　　　　    　　      円	
損害賠償の内訳	 治療費           　　　　　　　円	
	通院費               　　　　　円	
	 障害補償費             　　　　円（障害等級第　　級第　　号）	
	 慰謝料                 　　　　円	
	 休業補償費            　　　　 円	
	 その他    　　　　　　　　　　 円

（内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
補償状況
（該当する項目に☑）	 □　補償はすべて受けた       □　一部補償を受けていない
　　　　　　　　　　　　　　（内容：　　　　　　　　　　　　）	
損害賠償受領年月日	年　　　　月　　　　日 	
上記のとおり相違ないことを認めます。

           年　　　　月　　　　日
                                             所属長　所属・職

                                                   氏　名 

※示談締結後速やかに、示談書の写しを添えて提出してください。